Question

重疾险理赔难？搞清楚这些，理赔很简单！

Answer 1

保险的种类有很多，其中重疾险是很多人误解比较大的，有的人认为重疾险理赔比较难，那么真的是这样吗？我们今天就来跟大家一起聊聊关于重疾险的理赔。
案例详情
陈某曾先后投保了平安人寿、中国人保与和谐健康保险，这三家保险公司的重疾险，在此之后，陈某生病，病理报告显示陈某患有恶性肿瘤，“肠神经内分泌瘤（G1），浸润粘膜层至粘膜下层”。之后，陈某曾像三家保险公司提出理赔，其中，平安人寿和中国人保两家保险公司均认定该病理诊断属于直肠癌G1期，符合合同约定的“恶性肿瘤”的标准，予以理赔，共计赔偿保额及医药费约208万元。
然而陈某在向和谐健康保险公司申请理赔时，却遭到拒赔，该公司理赔人员认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准。他们认为陈某的情况虽达到浸润，但“破坏周围细胞”的表述没有，和谐健康保险相关理赔申请已向总公司汇报，总公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准。

案例分析
由于这三个保险合同条款中对于恶性肿瘤的表述一模一样，陈某就很困惑，为何同样的保险条款，同样的疾病，理赔的结果却不同呢？
其实这个案例需要讨论的就是重疾险赔付标准的问题，因为和谐健康保险认为陈某的情况虽然到达浸润，但没有破坏周围细胞，没有达到恶性肿瘤的赔付标准。
在重疾险的赔付中，赔付标准相对其他险种来说会比较严格一些，但只要我们了解来重疾险的赔付标准，赔付就没有那么复杂了。那么重疾险赔付的标准是什么呢？

一、重疾险赔付标准是什么？
其实重疾险的赔付并不难，根据数据显示，重疾险整体的获赔率在97%左右。所以如果满足理赔标准，获赔并不是很困难。
在重疾险中，对于不同种类的疾病需要满足的赔付标准也不同，就在2021年银保监会将重疾险中25种疾病扩大到了28种，而这28种重大疾病的赔付也氛围三种情况：确诊即赔、采取特定治疗手段后赔付、达到特定状态后理赔。
确诊即赔包括三种重大疾病：恶性肿瘤、严重III度烧伤、多个肢体缺失，就恶性肿瘤来说，只给出了疾病范畴，只要经过医院的明确诊断，就可以获赔了。
采取特定治疗手段后才能赔付的包括6中重大疾病：重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、严重非恶性颅内肿瘤、严重溃疡性结肠炎、心脏瓣膜手术、主动脉手术。以严重非恶性颅内肿瘤来说，需要实施特定的手术才能赔付，比如有的保险中会有说明必须实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术或者已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗才可以申请理赔。
达到特定状态后才可以申请理赔的也氛围两种，第一是符合预定疾病状态赔付，包含了14中重大疾病，例如严重慢性肾衰竭，会要求分歧达到慢性肾脏病5期，并且确诊后已经进行了 至少90天的规律性透析治疗。所以，不仅要确诊经过治疗，还要达到合同中说明的状态之后才能赔付。第二种是确诊或治疗180天之后仍然符合特定状态才可以申请赔付，其中包含了5种。不仅如此，同一种疾病的轻症、中症也会有相应的要求。

所以，这些重大疾病的精准定义和规范的理赔条件，都是为了避免理赔时产生一些纠纷，从而损失了双方的利益。其实，重疾险理赔并不难，只要我们懂得了这些理赔条件，认真看好条款，赔付时也不会很难。如果一旦保险公司拒赔，我们还可以通过法律途径保护我们的利益。
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