Question

中医诊断学-问诊笔记

Answer 1

问寒热

（一）恶寒发热恶寒与发热同时出现，是表证的特征性症状。为外邪侵袭肌表，正气与邪气相互斗争，卫气宣发失常所致。

（1）恶寒重发热轻，是风寒表证的特征。

（2）发热重恶寒轻，是风热表证的特征。

（3）发热轻而恶风，是伤风表证的特征。

（二）但寒不热只感觉冷而不发热，是寒证的特征性症状。为感受寒邪，或阳气不足而阴寒内生所致。新病恶寒，因感受寒邪较重，或阴寒直中脏腑经络，阳气被遏所致，主实寒证。久病畏寒，因阳气虚衰，形体失于温煦所致，主里虚寒证。

（三）但热不寒只觉发热而无怕冷之感，是热证的特征性症状。为阳盛或阴虚所致。1.壮热高热持续不退，体温在39℃以上，不恶寒反恶热的症状。因风热内传，或风寒入里化热，正邪相搏，阳热炽盛所致，属里实热证。2.潮热 定时发热，或定时热势加重，如潮汐之有定时的症状。

（1）日晡潮热：日晡申时（下午3～5时）热势较高者，由胃肠燥热内结所致，常见于阳明腑实证，故又称阳明潮热。

（2）午后潮热：午后发热明显，身热不扬者，为湿遏热伏所致，属湿温潮热。

（3）午后或夜间潮热：午后或入夜低热，或五心烦热，骨蒸发热（有热自骨内向外透发的感觉，又称骨蒸潮热）等，系阴虚火旺所致，为阴虚潮热。

（4）微热发热不高，体温一般在38℃以下，或仅自觉发热的症状。发热持续时间较长，见于温病后期和某些内伤杂病，可见于气虚、阴虚及气郁等证。

（四）寒热往来恶寒与发热交替发作的症状。常因外感病邪至半表半里阶段，正邪相争，互为进退所致，见于少阳病和疟疾，属半表半里证。

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问汗

1.自汗醒时经常汗出，活动后更甚的症状。多见于气虚证和阳虚证。

2.盗汗睡则汗出，醒则汗止的症状。因阴虚阳亢而生内热，入睡则卫阳由表入里，肌表不固，内热加重，蒸津外泄而汗出；醒后卫阳由里出表，内热减轻而肌表得以固密，故汗止。属阴虚证。若气阴两虚者，常自汗、盗汗并见。

3.绝汗在病情危重时，大汗不止，每可导致亡阴或亡阳的症状，故又称脱汗。若冷汗淋漓如水，伴面色苍白，肢冷脉微者，为阳气亡脱，津随气泄之象，属亡阳之汗；汗热而黏如油，伴躁扰烦渴，脉细数疾者，为内热逼涸竭之阴津外泄所致，属亡阴之汗。

4.战汗先见恶寒战栗而后汗出的症状。常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争的阶段，是疾病发展的转折点。若汗出热退，脉静身凉，为邪去正安的佳兆；汗后身热不减，烦躁不安，脉疾者，为邪胜正衰之危候。

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问疼痛

（一）疼痛的性质

1.冷痛-属寒证。

2.灼痛-属热证。

3.走窜痛-属气滞证；或风胜行痹证。

4.固定痛-属血瘀证；或寒湿、湿热阻滞或热壅血瘀所致。

5.胀痛-属气滞证。但头目胀痛，则多因肝阳上亢或肝火上炎所致。

6.刺痛-属血瘀证。

7.重痛-属湿证。但头部重痛，亦可因肝阳上亢，气血上壅所致。

8.酸痛-属湿证。亦可因肾虚骨髓失养，或剧烈运动后肌肉疲劳引起。

9.绞痛-因有形实邪（如瘀血、蛔虫、结石等）闭阻气机，或寒邪凝滞气机所致，属实证、寒证。

10.空痛-属虚证。

11.隐痛-属虚证。

（二）疼痛的部位

1.头痛头的某一部位或整个头部疼痛的症状。

（1）部位：前额部疼痛连及眉棱骨者，为阳明经头痛。头部两侧疼痛者，为少阳经头痛。后头枕部疼痛连及项部者，为太阳经头痛。颠顶痛者，为厥阴经头痛。

（2）病程：病程短、头痛剧烈、痛无休止者，为外感所致，属实证。病程长、头痛较缓、时痛时止者，为内伤头痛，多属虚证；亦有因肝阳上亢、痰浊上扰、瘀血阻滞所致者，属实证或虚实夹杂证。

2.胸痛胸的某一部位疼痛的症状。多为心、肺、胃的病变。胸前“虚里”部位作痛，或心痛彻背，掣及左肩、左臂者，病在心。胸膺作痛，伴咳嗽者，病在肺。胸痛伴呕心，呕吐，消化不良，病在胃（以自己的经验加的）。

3.胁痛胁的一侧或两侧疼痛的症状。与肝胆病变有密切关系，如肝郁气滞、肝胆湿热、肝胆火盛以及悬饮等病证。

4.胃脘痛上腹部、剑突下、胃所在部位疼痛的症状。与胃的病证相关。进食后疼痛加剧者，为实证，可因寒、热、食积、气滞和瘀血等致胃失和降所致。进食后疼痛缓解者，为虚证，因胃阴虚，或胃阳不足致胃失所养所致。

5.腹痛剑突下至耻骨毛际以上（胃脘所在部位除外）的整个腹部或局部疼痛的症状。大腹痛，指脐以上部位疼痛，为脾胃及肝胆病变。脐腹痛，指脐周围部位疼痛，为小肠和脾的病变。小腹痛，指脐下正中部位至耻骨毛际以上的部位疼痛，为肾、大小肠、膀胱、女子胞宫的病变。少腹痛，指小腹两侧部位疼痛，为肝经不畅或大肠的病变。

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问头身胸腹

头晕，指自觉头脑旋晕的感觉，轻者闭目自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立的症状。

头晕胀痛，伴口苦易怒、舌红、脉弦数者，为肝火上炎所致。

头晕而重，如物缠裹，伴痰多、苔腻者，为痰湿内阻所致。

外伤后头晕刺痛者，属瘀血阻滞所致。

头晕胀痛，头重脚轻，伴耳鸣目花，腰膝酸软，舌红少苔，每因恼怒而加剧者，为肝阳上亢证。

头晕面白，伴神疲体倦，舌淡脉细，每因劳累而加重者，为气血亏虚、肾精不足所致。

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问耳目

（一）问耳

1.耳鸣突发耳鸣，声大如雷，或如蛙叫，或如潮声，按之鸣声不减者，因肝胆火盛、痰火壅结、气血瘀阻、风邪上袭及药毒损伤耳窍所致，属实证。渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，按之鸣声减轻或暂止者，常因肾精亏虚、肝肾阴血亏虚、脾气亏虚等致耳窍失养所致，属虚证。

2.耳聋听力减退，甚至听觉完全丧失的症状。新病耳暴聋，如棉塞耳者，因外邪或肝胆之火循经上扰所致，属实证。久病耳渐聋者，因精气虚衰，清窍失充所致，属虚证。

（二）问目目眩，俗称眼花，指自觉视物旋转动荡，如坐舟车，或两眼发黑，眼冒金花，或眼前如有蚊绳飞动的症状。因常兼头晕，故合称为眩晕。

目眩，兼面赤、头胀、头痛、头重等，为风火上扰、痰湿上蒙、肝火上炎所致，属实证。

目眩，伴神疲、气短或头晕、耳鸣等，为中气下陷，清阳不升，或肝肾不足，精血亏虚所致，属虚证。

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问睡眠

（一）失眠主要由于机体阴阳平衡失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍所致。伴心悸心烦、腰酸耳鸣者，为阴虚火旺证。伴多梦易醒、心悸、神疲、食少者，为心脾两虚证。失眠，伴多梦易惊、胆怯心悸者，为心虚胆怯证。以上三者多属阴精、气血不足，责在心、脾、肝、肾，属虚证。

失眠，伴心烦、口干、舌燥者，为心火炽盛证。失眠，伴急躁易怒、头胀头晕者，为肝郁化火证。失眠，伴胸闷心烦、泛恶嗳气者，为痰热内扰证。失眠，伴嗳腐吞酸、脘腹胀满者，为食滞胃脘证。以上四者因火邪、痰热、食积等所致，责在心、肝、胃，属实证。

（二）嗜睡多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛，或痰湿内盛所致。困倦嗜睡，伴头目昏沉、脘痞肢重者，为痰湿困脾所致。饭后困倦嗜睡，伴纳呆腹胀、少气懒言者，为脾虚失运所致。

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问饮食与口味

（一）口渴与饮水

1.口渴多饮—多因律液耗伤，脏腑、组织、官窍失其润养所致，属燥证、热证。大渴喜冷饮，伴壮热、大汗出者，属里热证。口渴咽干，夜间尤甚，伴颧红盗汗、五心烦热者，属阴虚火旺证。口渴多饮，伴多尿、多食易饥、体渐消瘦者，为消渴病，由肺燥津伤，消烁肺胃肾之气阴所致。

2.渴不多饮口渴而不多饮，伴身热不扬、身重脘闷、苔黄腻者，属湿热证。口渴饮水不多，伴身热夜甚、心烦不寐、舌红绛者，属热入营血证。口渴喜热饮，饮水不多，或水入即吐，属痰饮内停证。口干，但欲漱水不欲咽，兼舌紫暗或有紫斑者，属瘀血内阻证。

（二）食欲与食量

1.食欲减退新病食欲减退，一般是邪气影响脾胃功能，正气抗邪的保护性反应。久病食欲减退，食后腹胀，面黄肢倦，属脾胃虚弱证。食少纳呆，伴脘闷腹胀、身重、苔腻，属湿盛困脾证。纳呆少食，嗳腐食臭，脘腹胀闷者，为饮食不节，停滞胃腑所致，属食滞胃肠证。

2.厌食或称恶食，指厌恶食物，甚至恶闻食昧的症状。厌食，兼嗳气酸腐、脘腹胀闷者，属食滞胃肠证。厌食油腻，伴胁肋灼热胀痛者，为湿热壅滞肝胆，肝失疏泄，脾失健运所致，属肝胆湿热证。孕妇若有厌食反应，多因妊娠后冲脉之气上逆，影响胃之和降，其轻者多属妊娠早期的生理现象，但严重者可影响胎儿或并发多种疾病。

3.消谷善饥食欲过于旺盛，进食量多，但食后不久即感饥饿的症状。消谷善饥，兼口干渴、形体消瘦、大便秘结者，属胃火炽盛证。消欲善饥，形体反见消瘦，伴多饮、多尿者，属消渴病。4.饥不欲食虽有饥饿感，但不想进食，或勉强进食，量亦很少的症状。因胃阴不足，虚火内扰所致，属胃阴虚证。此外，蛔虫内扰，亦可见饥而不欲食的症状。

（三）口味

1.口淡-属脾胃虚弱或寒湿困脾证。

2.口甜-属脾胃湿热证。

3.口黏腻-属湿证、痰饮证和食滞胃肠证。

4.口酸-属食滞胃肠证；或属肝胃不和证。

5.口涩-属燥证、热证。

6.口苦-见于心火上炎或肝胆火旺，属热证。

7.口咸为-肾虚，或寒水上泛，属肾虚、寒证。

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问二便

（一）大便

1.便次异常

（1）便秘：兼见腹胀满拒按、壮热、舌红者，属肠热腑实证。便干，兼咽干、少苔者，属阴虚证。便秘，兼畏寒喜热者，属阳虚寒凝证。有便意，但临厕努挣难出，或大便难解，便后乏力者，因气虚传送无力所致，属脾肺气虚证。

（2）泄泻：腹痛泄泻，泻后痛减，便臭如败卵，兼嗳腐酸臭者，因饮食所伤，属伤食证。泻下急迫，泻而不爽，色黄糜秽臭，伴肛门灼热者，系感受湿热之邪所致，属大肠湿热证。腹痛作泄，泻后痛减，与情志有关者，属肝郁脾虚证。五更腹痛泄泻，泻后则安者，属脾肾阳虚证。便溏，兼纳少、腹胀者，属脾气虚证。

2.便质异常

（1）完谷不化：指大便中含有较多未消化食物的症状。病久体弱见之，多为脾肾阳虚；新起者，多为食滞胃肠。

（2）溏结不调：指大便时干时稀的症状，属肝郁脾虚证。若大便先干后溏，属脾虚证。

（3）脓血便：多见于痢疾和肠癌，常因湿热疫毒等邪，积滞交阻肠道，肠络受损所致，属肠道湿热证。

（4）便血：指血自肛门排出，血随便出，或便血杂下，或便黑如柏油状，或单纯便血的症状。血附在大便表面或于排便前后滴出，血色鲜红者，称“近血”，病在大肠、肛门，因风火湿热为病，属热证、实证，病较轻浅。便血血色暗红或紫黑，或色黑如柏油状者，称“远血”，病在小肠和胃脘，由饮食劳倦，损伤脏气，脏腑阴阳失调所致，病情深重，虚证居多。

3.排便感异常

（1）肛门灼热：指排便时自觉肛门有灼热的症状。因大肠湿热下注，或大肠郁热下迫直肠所致。（2）里急后重：指排便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫而排出不畅，肛门重坠，便意频频的症状。因湿热内阻，肠道气滞所致。

（3）肛门气坠：指肛门有下坠感觉，甚则脱肛的症状。属脾虚气陷证。

（二）小便

1.尿次异常

（1）小便频数：新病小便频数，短赤而急迫者，因湿热蕴结膀胱所致，属实证。久病小便频数，量多色清，夜间明显者，由肾阳不足，肾气不固，膀胱失约所致，属虚证。

（2）癃闭：小便不畅，点滴而出者为癃；小便不通，点滴不出者为闭。合称为癃闭。久病或年老，因肾阳气虚，气化不利所致者，属虚证；因湿热下注，或瘀血、结石、败精阻滞，膀胱气化失司，尿路阻塞而成者，属实证。

2.尿量异常

（1）尿量增多：小便清长、量多者，因阳虚不能蒸化水液，水津直趋膀胱所致，属虚证、寒证。多尿、多饮而形体消瘦者，为消渴病。

（2）尿量减少：小便短少而赤者，因热盛津伤所致，属热证。小便量少，伴身体浮肿者，由脏腑功能失常，气化不利，水湿内停所致，属虚证或虚实夹杂证。

3.排尿感异常

（1）尿道涩痛：是湿热下注所致的淋证。

（2）尿后余沥：因肾气虚弱所致，常见于老年或久病体衰者。

（3）小便失禁：指小便不能随意控制而自行溢出的症状。属肾气不固证。

（4）遗尿：俗称尿床，指成人或3岁以上小儿常于睡中不自主地排尿的症状。属肾气不固证。

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当代十问歌（背）

一问寒热二问汗，三问头身四问便，

五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，

九问旧病十问因，再将诊疗经过参，

个人家族当问遍，妇女经带病胎产，

小儿传染接种史，痧痘惊疳嗜食偏。