Question

运动神经元病(肌萎缩侧索硬化症)的诊断、鉴别诊断？

Answer 1

常见症状：肌张力过高、手肌肉萎缩、腱反射亢进、吞咽困难、言语紊乱、饮水呛咳、感觉障碍。

1.根据临床表现的不同，运动神经元病一般可以分为以下四种类型：

(1)肌萎缩侧索硬化症(ALS)。 (2)进行性肌肉萎缩(PMA)。 (3)进行性延髓麻痹(PBP)。(4)原发性侧索硬化(PLS)。
不管最初的起病形式如何，ALS、PMA、PBP、PLS现在都被认为是相关的疾病实体。PMA和PBP通常都会最终进展为ALS。运动神经元病是否为单一病因、表型不同的疾病尚不完全清楚，但ALS肯定是其中最为常见和最易识别的表型。故在对该病的各种研究中也多以 ALS代表MND这一组疾病。
2.ALS根据是否具有家族遗传性可以分为以下两种类型：
(1)散发性ALS(sALS),没有ALS家族史。
(2)家族性ALS(fALS),家族中存在1个以上ALS患者。根据遗传方式的不同，家族性ALS可分为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传和伴X染色体遗传。
ALS多成年起病，散发性患者平均发病年龄56岁，具有阳性家族史患者平均发病年龄46岁。该病平均病程3～5年，但不同亚型患者病程也存在差异。一般而言，发病年龄小于55岁的患者生存期较长。此外，家族性ALS患者病程与散发患者不尽相同，且与特定基因突变相关。但无论何种类型ALS患者，最终多死于呼吸衰竭。
ALS临床以上、下运动神经系统受累为主要表现，包括肌肉无力、肌肉萎缩、肌束震颤及肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。一般无感觉异常及大小便障碍。其中肌肉无力、肌肉萎缩、肌束震颤为下运动神经系统受累表现;肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性为上运动神经系统受累的主要表现。为了诊断的需要，通常将全身骨骼肌从上到下根据部位分为四段，即：球部、颈段、胸段和腰骶段，依次寻找以上四个部分上下运动神经元受损的证据。
对于不同的患者首发症状可以有多种表现。多数患者以不对称的局部肢体无力起病，如走路发僵、拖步、易跌倒，手指活动(如持筷、开门、系扣)不灵活等。也可以吞咽困难、构音障碍等球部症状起病。少数患者以呼吸系统症状起病。随着病情的进展，逐渐出现肌肉萎缩、“肉跳” 感(即肌束震颤)、抽筋，并扩展至全身其他肌肉，进入病程后期，除眼球活动外，全身各运动系统均受累，累及呼吸肌，出现呼吸困难、呼吸衰竭等。多数患者最终死于呼吸衰竭或其他并发症。因该病主要累及运动神经系统，故病程中一般无感觉异常及大小便障碍。统计显示，起病部位以肢体无力者多见，较少数患者以吞咽困难、构音障碍起病。不同的疾病亚型其起病部位、病程及疾病进展速度也不尽相同。
认知功能受损是ALS的一个常见特征。额颞叶痴呆(FTD)是ALS患者常同时存在的疾病。据统计，约5%ALS患者符合FTD的诊断标准，而30%～50%的ALS患者虽然未达到FTD诊断标准，但也出现了执行功能减退的表现。对于出现认知或行为等高级皮层功能障碍，但未达到FTD诊断标准的ALS患者，若以行为改变为主要表现，称为“ALS伴有行为障碍(ALSBi)”，若以认知功能障碍为主要表现，则称为 “ALS伴有认知功能障碍(ALSci)”。FTD患者的临床表现包括：注意力减退、执行功能障碍、计划及解决问题能力减退、流利性或非流利性失语、人格改变、易激惹、智能减退等高级皮层功能障碍，但记忆力通常不受累或受累轻微。目前，尚不存在可靠的针对ALS认知损害的筛选试验。言语流畅性是一个敏感指标，同时还要筛查额叶执行功能等。
运动神经病因尚不清楚，一般认为是随着年龄增长，由遗传易感个体暴露于不利环境所造成的，即遗传因素和环境因素共同导致了运动神经元病的发生。
1.遗传因素
目前已经发现了十多种与ALS发病相关的突变基因，其中最常见的是超氧化物歧化酶1基因(SOD1)，其次是FUS 和TARDBP，其余还包括ALS2、SETX、VAPB、ANG、OPTN、ATXIN2等。但是前三种基因与大部分ALS相关，而其余大量基因仅与少数ALS相关。所有家族性ALS的突变基因均可以出现在散发性ALS患者中，两组惟一的临床鉴别点是前者的发病年龄较小，大约比后者提前10年左右，而且散发性ALS患者的一级亲属罹患ALS及其他神经系统变性疾病的风险增高，因此不能排除遗传因素也在散发性ALS中起作用。这些与ALS发病相关的突变基因主要有SOD1、Alsin基因、TARDNA结合蛋白基因、肉瘤融合基因(FUS/TLS)、VAMP相关蛋白B型基因(VAPB)、血管生成素基因(ANG)、Ataxin-2(ATXN2)、泛素蛋白2基因(UBQLN2)、C9orf72相关ALS等。
2.环境因素
根据大量流行病学调查，人们发现了许多与ALS发病相关的环境因素，包括重金属、杀虫剂、除草剂、外伤、饮食以及运动等。但是总体来讲，这些因素之间缺乏联系，而且它们与ALS的发生是否存在必然联系以及它们导致ALS发生的机制也有待进一步证实。与ALS发病相关的环境因素主要有农业劳动与农村生活、电击伤、电离辐射、外伤、过度运动、吸烟、工业原料、重金属等。

Answer 2

运动神经元病一般指肌萎缩侧索硬化。它是上运动神经元和下运动神经元损伤之后，导致包括球部、四肢、躯干、胸部腹部的肌肉逐渐无力和萎缩。

Answer 3

运动神经元病的诊断?主要是依靠临床表现，以及肌电图辅助检查的结果来进行诊断，运动神经元病的诊断主要是包括：

必须具有的一些神经症状体征有：下运动神经元病的体征包括目前临床表现是正常，但是记录的肌电图是异常的。

再就是上运动神经元病损的体征，还有病情逐渐进展的表现。

根据上述的三个体征，可以做出三个程度的诊断：

第一，确诊运动神经元病主要就是全身的四个区域，球部，颈部，胸部，腰骶神经支配区的肌肉群，三个区域有上下运动神经元病损的症状体征。

第二，拟诊的运动神经元疾病，主要是在两个区域，有上下运动神经元病损的症状体征。

第三，可能是运动神经元疾病，主要就是，一个区域有上下运动神经元病损的症状体征，或者在两到三个区域有上运动神经元病损的症状体征。

对于支持运动神经元病的表现主要就是，有一处或者多处，肌束震颤，肌电图提示神经源性损害。

Answer 4

肌萎缩侧索硬化的诊断目前依旧是仰赖病史，且疾病早期和不典型病例需与多种疾病相鉴别。本文综述了目前国内外肌萎缩侧索硬化的诊断标准，常规需要鉴别的疾病以及鉴别要点，为临床诊断和鉴别诊断提供参考。

肌萎缩侧索硬化症(ALS)又称路一盖里格氏病(LouGehrig’s disease)。ALS是一种病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束的慢性进行性变性疾病。临床表现为上下运动神经元合并受损的体征，是慢性运动神经元病(MND)的最常见类型。本文主要讨论ALS的诊断和鉴别诊断，供临床诊断ALS参考。

ALS的诊断

早期诊断除了可能让患者能尽早接受治疗外，及早进人多方位的疗程对于患者及家属的身心状态也可提供较好的照顾。在当前诊断过程中，早期诊断的关键是尽早开展电生理检查，它可以发现广泛失神经支配的证据。ALS诊断的逻辑过程是发现肌无力，通过病史和体检确定为神经系统疾病，排除其他可能的原因后确诊为ALS的。由于疾病的诊断完全依赖于临床，因此要注意不断地评估诊断。

目前ALS的诊断运用比较广泛的诊断标准是由世界神经联盟于1994年在西班牙的EIEscorial所订的EIEseorial ALS国际诊断标准；

ALS的国际诊断标准

ALS国际诊断标准必须要有：临床、电生理或病理的下运动神经元病变征象，临床的上运动神元病变征象，病征在同一区域恶化或扩展至其他区域。必须排除:可解释临床症状的其他疾病的电生理异常，可解释临床症状的其他疾病的影像异常。

诊断分类：确定的(definite):三区域出现上运动神经元及下运动神经元症状。很可能的(Probable)：上运动神经元及下运动神经元症状在2个区域出现且上运动神经元症状高于下运动神经元症状。可能的(possible)：上运动神经元及下运动神经元症状在一区域出现或上运动神经元症状在2个或3个区域出现。可怀疑的(suspec-ted)：下运动神经元症状在2个或3个区域出现。上运动神经元及下运动神经元的症状包括：上运动神经元症状：如精细度变差，肌力减退，痉挛，病理反射，弯曲痉挛和假性延髓麻痹征象；下运动神经元症状:即肌力减退，肌肉萎缩，反射降低，肌肉颤动和易抽筋。ALS侵犯的不同区域包括延髓部、颈部、胸部和腰骶部。以肢体无力为起始表现的占80%，以延髓症状如口齿不清、吞咽困难和流口水表现的占20%。起始时的萎缩通常是没有症状的，不过渐渐地萎缩与无力会愈来愈厉害。有时在这些症状出现前会有易抽筋及肌肉跳动的情形，上肢的症状一般比下肢更容易被注意到，当四肢中的一肢出现症状后，通常对侧的肢体会接着出现，然后再扩展至其它的区域。眼球运动及大小便功能通常不受影响。患者通常也会注意到有易疲劳及体重减轻的现象。

ALS的国内诊断标准

我国中华医学会神经学分会参照世界神经病学联盟的意见提出了下列诊断标准。第一，必须有下列神经症状和体征:下运动神经元病损伤的特征(包括临床表现正常和肌电图异常)；上运动神经元损伤的特征；病情逐渐进展。第二，根据上述个特征，可作以下3个程度的诊断:肯定ALS，全身4个区域(脑、颈、胸和腰骶神经支配区)的肌群；3个区域有上下运动神经元病损的症状和体征。拟诊ALS，在2个区域有上下运动神经元病损的症状和体征。可能ALS，在1个区域有上下运动神经元病损的症状和体征，或在2-3个区域有上运动神经元病损的症状和体征。第三，下列依据支持ALS诊断:1处或多处肌束震颤；肌电图提示神经源性损害；运动和感觉神经传导速度正常，但远端运动传导潜伏期可以延长，波幅降低；无传导阻滞。第四，ALS不应有下列症状和体征:感觉障碍体征；明显括约肌功能障碍；视觉和眼肌运动障碍；自主神经功能障碍；锥体外系疾病的症状和体征；阿尔茨海默病的症状和体征；可由其他疾病解释的类ALS综合征的症状和体征。第五，ALS需与下列重要疾病鉴别:颈椎病；脊髓空洞症；多灶性运动神经病；进行性脊肌萎缩症；运动轴索性周围神经病；副肿瘤性运动神经元病；平山病；脊髓灰质炎后遗症；其他。第六，下列检查有助于诊断:肌电图，包括运动和感觉神经传导速度和阻滞测定，胸锁乳突肌检查；脊髓和脑干MRI检查；肌肉活检

神经系统疾病的诊断包括定位和定性两个方面，定位是确定病变的部位，即解剖诊断；定性是决定病变的性质，是病因诊断。定位和定性诊断都是根据患者的病史和体格检查的结果，结合实验室检查和辅助检查的发现，对患者的临床资料加以综合分析而得出初步诊断。神经系统疾病诊断的临床思维应遵循以下步骤：

（1）定向诊断

强调机体的整体性原则，确定诊断方向。神经系统疾病的主要临床表现有运动障碍、感觉障碍，如瘫痪、抽搐、疼痛等，也有意识障碍、语言障碍和精神症状等高级神经活动失常。要注意区分这些症状体征是神经系统本身疾病所引起，还是内科或者其他科疾病引起的神经系统并发症，或是骨、关节及周围血管结缔组织等疾患引起的运动感觉障碍而类似神经受累。因此，要全面地了解病情，从整体观点确定疾病所累及的系统。

（2）定位诊断

主要依据神经系统检查所获得的阳性体征，用神经解剖学知识进行分析确定。在进行定位诊断时应注意以下几点：病史中所提供的首发症状往往提示病变的始发部位，对定性也有帮助。定位时要注意首先明确病变为单一病灶、多病灶或弥漫性病变。局灶性病变仅累及神经系统的一个局限部位，如桡神经麻痹、面神经麻痹、急性脊髓炎、脑肿瘤和脑出血等。多灶性病变累及神经系统的两个以上的部位，如多发性硬化、视神经脊髓炎、麻风时多数周围神经被侵犯。弥漫性病变通常指对称地侵犯两侧周围神经或脑的病变，如急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、病毒性脑炎、中毒性脑病、代谢性脑病等。通常必须首先考虑一元论的原则，即尽量以一个病灶来解释一个病例的症状体征，如无法解释才可考虑多灶性病变或弥漫性病变。应确定神经系统损害的水平，即病变是周围性或中枢性？如为周围性是属肌肉、神经-肌肉接头或周围神经病变？如为中枢性是属脊髓或脑部病变？如为中枢性需进一步确定是幕上或幕下、左侧或右侧及其具体病变部位，如大脑的额叶、颞叶、枕叶或小脑的半球或蚓部等。

（3）定性诊断

须特别注意：起病的缓急和病程特点，即是急性、亚急性或慢性发病，急性起病者还须注意其起病速度的急缓，如卒中发病的起病速度是以数分钟或数十分钟来计算的则可能为脑出血，如其症状达到顶峰的时间为十余小时或1-2天则可能为脑梗死。病情是进行性加重，如肿瘤或变性病；抑或稳定后逐渐好转，如急性脑血管病或中枢神经系统炎症；或者是周期性发病，如癫痫、偏头痛和周期性麻痹等。选择某些必须的实验室检查和其他辅助检查，以进一步确定病变的性质。神经系统几类主要疾病包括：

感染性疾病：急性或亚急性起病，多于数日发展至高峰，伴有感染的证据，应有针对性的进行血清学、脑脊液、微生物学、寄生虫学和病毒学等有关检查。

外伤：有确切的外伤史，急性起病即达高峰。也有经过一定时间后发病者，如外伤性癫痫、慢性硬膜下血肿等。

脑血管病：急骤发病，应注意心血管系统情况及脑血管病的危险因素，如高血压、心脏病、动脉粥样硬化。糖尿病、高胆固醇血症、大动脉炎和血液病等；也须注意以往是否有心肌梗死、短暂性脑缺血发作史。对疾病定性诊断和治疗均有一定的指导意义。

肿瘤：起病多较缓慢，症状逐渐进展并加重，颅内肿瘤伴有神经系统受损的定位体征和颅内高压症，表现为头痛，呕吐、视乳头水肿等。脊髓肿瘤可表现为脊髓压迫症和脑脊液蛋白-细胞分离等。颅内肿瘤还要注意周身其他部位癌肿向中枢神经系统转移的可能性。进行CT、MRI及其他相应检查是必要的。

遗传性疾病：多于儿童或青春期发病，应注意询问家族中有无相似疾病的患者，要辨别其属于常染色体显性遗传、隐性遗传或散发病例。

代谢和营养障碍：发病缓慢，病程较长，多在全身症状的基础上出现神经系统症状。某种代谢或营养障碍常引起较固定的症状，如维生素B1缺乏可引起多发性神经病或Wernicke脑病，B12缺乏可致亚急性联合变性，糖尿病可引起多发性神经病，尿毒症、肝硬化和肺心病等均可引起脑病。有的代谢病也是遗传性疾病，如肝豆状核变性（Wilsion病）应查血清铜和铜蓝蛋白。Refsum病表现为多发性神经病、色素性视网膜炎、共济失调、神经性耳聋等，并有植烷酸合成障碍，可检查血中植烷酸证实。

先天性畸形：如枕颈部畸形、小头畸形和骶椎裂等。病变在胎儿期已发生，可在幼童期出现神经症状。随年龄增长病势逐渐达到高峰，以后病情可有停止的趋势。

脱髓鞘疾病：可急性或缓慢起病，体征指示中枢神经系统有多数病灶，病程中常有缓解复发，也可呈进行性加重，没复发一次病情则有所加重。

变性疾病：神经系统的变性疾病较为多见，特点是起病和进展均较缓慢，有好发年龄，多侵犯神经组织的某一系统，如运动神经元病（肌萎缩侧索硬化，ALS）侵犯上下运动神经元，Alzheimer病和Pick病则侵犯大脑皮质。